ASKEP MOLA HID

  1. PENGKAJIAN
  2. Biodata

Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan alamat.

  1. Keluhan Utama

Kaji adanya menstruasi tidak lancer dan adanya perdarahan pervaginam berulang.

  1. Riwayat Kesehatan
  2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan sampai saat klien pergi ke rumah sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.

  1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
  • Riwayat Pembedahan.
  • Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan dimana tindakan tersebut berlansung.
  • Riwayat penyakit yang pernah dialami.
  • Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinary, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya.
  1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dapat di kaji melalui genogram an dari genogram tersebut dapat di identifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.

  1. Riwayat kesehatan reproduksi
  2. Riwayat Menstruasi

Kaji tentang menarche, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorrhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluhan yang menyertai.

 

  1. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas

Kaji bagaimana keaadan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keaadaan kesehatan anak.

  1. Riwayat Seksual

Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluhan yang menyertai.

  1. Riwayat Pemakaian Obat

Kaji riwayat obat-obatan kontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.

  1. Pola Kabiasaan Sehari-Hari Menurut Virginia Henderson
  2. Respirasi

Fekuensi pernapasan meningkat.

  1. Nutrisi

Biasanya klien mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi karena mual dan muntah yang berlebihan, tidak ada nafsu makan, masukan protein kalori kurang.

  1. Eliminasi

Biasanya lien tidak mengalami gangguan dalam BAK, kadang pada saat BAK desertai pengeluaran darah atau gelembung mola.

  1. Gerak dan keseimbangan tubuh

Pada klien dengan molahidatidosa gerak/aktivitasnya tergangguan karena kebiasaan sehari-hari tidak dapat dilakukan/tidak terpenuhi dengan baik.

  1. Istiraha/tidur

Klien biasanya mengalai kesulitan dalam istirahat dan tidurnya karena nyeri epigasterium yang dirasakan.

  1. Kebutuhan personal hygiene

Kebersihan diri merupakan pemelihaan kesehatan untuk diri sendiri dan dilakukan 2x sehari. Biasanya kebutuhan personal hygiene tidak ada gangguan.

  1. Aktivitas

Pada klien mola hidatidosa biasanya aktivitasnya terganggu karena kebiasaan sehari-hari tidak dapat dilakukan/tidak dapat terpenuhi dengan baik.

  1. Kebutuhan Berpakaian

Klien dengan mola hidatidosa tidak mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan berpakaian tersebut.

  1. Mempertahankan Temperature Tubuh dan Sirkulasi

Klien dengan mola hidatidosa biasanya mengalami gangguan dalam hal temperature tubuh berupa peningkatan suhu tubuh dan sirkulasi berupa peningkatan tekanan darah.

  1. Kebutuhan Keamanan

Kebutuhan keamanan ini perlu dipertanyakanapakah klien tetap merasa aman dan terlindungi oleh keluarganya. Klien mampu menghindari bahaya dari lingkungan.

  1. Sosialisasi

Bagaimana klien berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan emosi, kebutuhan, kekhawatiran dan opini.

  1. Kebutuhan Spiritual

Pada kebutuhan spiritual ini, tanyakan apakah klien tetap menjalankan ajaran agamanya ataukah terlambat karena keadaan yang sedang dialaminya.

  1. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi

Klien molahidatidosa biasanya tidak dapat memenuhi kebutuhan bermain dan rekreasi karena dalam kondisi yang lemah.

  1. Kebutuhan Belajar

Bagaimana klien berusaha belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan dan penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia.

  1. Pemeriksaaan Fisik

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, metode yang digunakan adalah oemeriksaan Head To Toe. Pemerikasaan fisik secara head to toe pada kien dengan abortus meliputi:

  1. Keadaan umum

Klien dengan molahidatidosa biasanya keaadaan umum lemah.

  1. Tanda-tanda vital
  • Tekanan darah : meningkat lebih dari 120/70 mmHg
  • Nadi             : mungkin menurun
  • Suhu               : meningkat
  • Respirasi    : meningkat >20x/menit
  1. Kepala :
  • Inspeksi : bersih atau tidaknya, ada atau tidaknya lesi.
  • Palpasi : ada atau tidaknya nyri tekan.
  1. Wajah

Inspeksi : tampak pucat, ada atau tidak oedema.

  1. Mata

Inspeksi : konjungtiva tampak pucat (kareana adanya perdarahan).

  1. Hidung

Inspeksi : simetris atau tidak, ada tidaknya polip.

  1. Telinga

Inspeksi : ada tidaknya peradangan atau lesi.

  1. Mulut

Inspeksi : periksa apakah bibir pucat atau kering, kelengkapan gigi, ada tidaknya karies gigi.

  1. Leher
  • Inspeksi : ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid dan limfe. (pemeriksaan dari arah depan klien)
  • Palpasi : ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid dan limfe. (pemeriksaan dari arah belakang klien)
  1. Payudara
  • Inspeksi : ukuran payudara, simetrisitas, dan penampilan kulit, inspeksi putting terhadap ukuran, bentuk, ada tidaknya ulkus kemerahan.
  • Palpasi : palpasi payudara untuk mengetahui konsistensi dan nyeri tekan.
  1. Thorax
  • Inspeksi : pergerakan dinding dada, frekuensi, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu pernafasan, ada tidaknya retraksi dinding dada.
  • Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan dan krepitasi vocal premitus.
  • Perkusi : kenormalan organ intra thorax.
  • Auskultasi : ada tidaknya suara nafas tambahan.
  1. Abdomen
  • Inspeksi : pembesaran perut sesuai usia kehamilan, perdarhan pervaginam, terlihat jaringan parut pada perut, ada tidaknya jaringan hasil konsepsi, tercium bau busuk dari vulva.
  • Auskultasi : bising usus normal.
  • Palpasi : pembesaran abdomen lebih besar dari usia kehamilan (TFU tidak sesuai usia kehamilan).
  • Perkusi : suars normal timfani, untuk mengetahui suara normalnya bila masih adanya sisa hasil konsepsi yang belum dikeluarkanmaka suara akan berubah,
  1. Genetalia

Inspeksi : Kebersihan kurang ,perdarahan pervaginam, kondisi vulva lembab.

  1. Ekstremitas Atas
  • Inspeksi : ada tidaknya infus yang terpasang.
  • Palpasi : CRT (Copilary Refile Time) memanjang bila perdarahan.
  1. Ekstremitas Bawah
  • Inspeksi : ada tidaknya deformitas.
  • Palpasi : akral (perdarahan biasanya disertai dengan akral dingin.
  1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
  2. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasif.
  3. Kurang volume cairan berhubungan dengan mual muntah berlebihan, pengeluaran darah pervaginam diserati dengan gelembung mola.
  4. Intolenlari aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien mengeluh tidak mampu melakukan aktivitas yang dilakukan, periode waktu tidur yang meningkat, tampak berbaring ditempat tidur.
  5. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder.
  6. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan.
  7. INTREVENSI KEPERAWATAN

Tabel 4.2 Rencana Keperawatan Klien Dengan Mola Hidatidosa

No Dx. Kep Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
(1) (2) (3) (4)
1. Nyeri akut berhubungan dengan pembesaran buah kehamilan extrauterin. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat :

1)      Mengontrol nyeri (Pain Control), dengan kriteria :

a.       Klien dapat mengetahui penyebab nyeri, onset nyeri.

b.      Kelien mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, dan tindakan pencegahan nyeri.

c.       Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mncari pertolongan.

d.      Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.

2)      Menunjukan tingkat nyeri (pain level), dengan kriteria :

a.        Klien melaporkan penurunan nyeri dan pengaruhnya pada tubuh.

b.      Klien mengenal skala, intensitas, frekuensi, dan lamanya episode nyeri.

c.       Klien mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

d.      Tand-tanda vital dalam batar normal.

e.       Ekspresi wajah tenang.

Manajemen Nyeri (pain manajement) :

–        Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan factor presipitas.

–        Observasi isarat-isarat non-verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidaknyamanan untuk komunikasi secara efektif.

–        Gunakan komunikasi terapeutik agar kelien dapat mengekpresikan nyeri.

–        Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktivitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggung peran.

–        Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebeb, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan.

–        Control factor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (misalnya: temperature ruangan, penyinaran dan lain-lain).

–        Anjurkan klien untuk memonitor sendiri nyeri.

–        Tingktkan tidur/istirahat yang cukup.

–        Ajarkan penggunakan teknik non-farmakologi (misalnya: relaksaasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, dan messase).

–        Evaluasi keeftifan dari tindakan mengontrol nyeri.

–        Modifikasi tindakan mengontol nyeri berdasarkan respon klien.

–        Anjurkan klien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat.

–        Monitor kenyaman klien tentang manajemen nyeri.

–        Hilangkan factor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri (misalnya: rasa takut, kelelahan dan kurangnya pengetahuan).

–        Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri.

–        Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota saat tindakan non-farmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif.

 Pemberian Analgetik (Analgetic Adminnistration) :

–        Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.

–        Berikan obat dengan prinsip 5 benar.

–        Cek riwayat alergi obat. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.

–        Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali.

–        Berikan analgetik yang tepat waktu terutama saat nyeri hebat.

–        Evaluasi efektivitas analgetik, tandan dan gejala (efek samping).

2. Kurang volume cairan berhubungan dengan mual muntah berlebihan, pengeluaran darah pervaginam diserati dengan gelembung mola.

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan adekuat dan klien (Nutritional Status: Food and luid intake/ status nutrisi: intake makanan dan cairan) dengan kriteria:

1.      Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.

2.      Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas tugor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan.

3.       Klien dapat mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB.

Manajemen cairan (Fluid management):

–        Pertahankan intake  dari output yang adekuat.

–        Monitor status hidrasi (kelembaban membran, nadi akurat dan tekanan darah)

–        Monitor TTV sesuai kebutuhan

–        Monitor masukkan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian.

–        Motivasi keluarga untuk membantu klien makan.

–        Tawarkan snack ( jus buah, buah segar).

–        Kolaborasi dalam pemberian cairan dan makanan.

Monitor Cairan (Fluid Monitoring):

–        Monitor intake dan output

–        Monitor membran mukosa dan tugor kulit.

–        Kelola cairan sesuai kebutuhan.

–        Pertahankan kecepatan pemberian cairan intravena.

3 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, penurunan sirkulasi ditandai dengan klien mengeluh tidak mampu melakukan aktivitas yang biasa dilakukan, periode waktu tidur yang meningkat, tampak berabaring ditempat tidur. Setelah dilakukan tindakkan keperawatan diharapkan klien dapat menununjukkan toleransi terhadap aktivitas (Activity Tolerance) dengan kriteria:

–        Klien dapat menentukan aktivitas yang sesuai dengan peningkatan nadi,tekanan darah dan frekuensi napas dalam batas normal.

–        Klien dapat mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi.

–        Klien dapat mempertahankan warna dan kehangatan kulit dengan aktivitas.

–        Klien melaporkan peningkatan aktivitas harian.

Manejemen energi (energy management)

–        Kaji respon emosi,social dan spiritual terhadap aktivitas.

–        Tentukan penyebab kelelahan

–        Pantau respon oksigen klien.

–        Pantau asupan nutrisi dan pola istirahat.

–        Monitor respon emosional,fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas.

–        Gunakan tehnik relaksasi.

–        Dukung untuk melakukan periode istirahat dengan aktivitas.

–        Rencanakan periode aktivitas saat klien memiliki tenaga.

–        Hindari aktivitas selama periode istirahat.

–        Bantu klien untuk mengidentifakasi aktivitas yang lebih disukai.

–        Berikan pengobatan nyeri sebelum beraktivitas.

–        Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit tinggi kalori.